Профилактика рецидивов цервикальных интраэпителиальных неоплазий после применения эксцизионных методов лечения
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы исследования. Рак шейки матки (РШМ) является одним из наиболее распространенных злокачественных опухолей в мире, занимая 4-е место среди всех видов рака у женщин и 7-е место в целом по всему населению. При этом во всем мире от РШМ каждые 2 минуты умирает 1 женщина, а в среднем в год от РШМ погибает 311 тыс. женщин [93; 98; 108; 180]. В Российской Федерации РШМ занимает 2-е место по распространенности среди злокачественных новообразований у женщин в возрасте до 45 лет и 1-е – по количеству потерянных лет жизни (продолжительность жизни заболевших женщин в среднем снижается на 26 лет) [18]. К заболеваниям шейки матки, предшествующим инвазивному РШМ, или предраковым заболеваниям шейки матки, относятся дисплазии эпителия I–III степени выраженности – цервикальные интраэпителиальные неоплазии (cervical intraepithelial neoplasia, CIN). По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в мире распространенность CIN I степени (CIN I) составляет о
ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ .....…………………………………………………………………. 5
ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К МОНИТОРИНГУ И ПРОФИЛАКТИКЕ РЕЦИДИВОВ ЦЕРВИКАЛЬНЫХ ИНТРАЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ НЕОПЛАЗИЙ ПОСЛЕ ЭКСЦИЗИОННЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) ……………………………………………………. 13
1.1. CIN: терминология, классификация, эпидемиология, этиопатогенез, диагностика и лечение .......……………………………………………….. 13
1.2. Рецидивы CIN после лечения: распространенность и факторы риска .... 19
1.3. Мониторинг пациентов после эксцизионных методов лечения CIN ...... 25
1.4. Вакцинация против папилломавирусной инфекции: современные представления ...…………………………………………………………… 34
ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ...…………………………………. 43
2.1. Критерии включения больных …..………………………………………... 43
2.2. Дизайн исследования ...……………………………………………………. 43
2.3. Возраст пациенток ...………………………………………………………. 46
2.4. Анамнестические данные …………………………………………………. 47
2.4.1. Сопутствующие заболевания и табакокурение …………………….. 47
2.4.2. Половой дебют, контрацепция, беременность и роды ...…………... 51
2.5. Специальные методы исследования ……………………………………… 57
2.5.1. Тестирование на ВПЧ ………………………………………............... 57
2.5.2. Микробиологические исследования ………………………………… 58
2.5.3. Цитологическое исследование ………………………………………. 59
2.5.4. Расширенная кольпоскопия …………………………………………. 61
2.5.5. Биопсия шейки матки и гистологическое исследование ...………… 63
2.6. Методы статистической обработки ………………………………………. 63
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРЕДОПЕРАЦИОННОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ, ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО НАБЛЮДЕНИЯ РЕТРОСПЕКТИВНОЙ ГРУППЫ ПАЦИЕНТОК ...……. 65
3.1. Виды оперативного лечения ...……………………………………………. 65
3.2. Результаты предоперационного обследования …………….……............. 66
3.2.1. Носительство и персистирование ВПЧ ……………………………... 66
3.2.2. Микробиологические исследования ………..……………………….. 70
3.2.3. Цитологическое исследование ………………………………………. 71
3.2.4. Расширенная кольпоскопия ………………………………………….. 71
3.2.5. Биопсия шейки матки и гистологическое исследование ..…………. 73
3.3. Послеоперационные гистологические результаты ……………………… 73
3.4. Результаты послеоперационного наблюдения …………………………... 77
ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРЕДОПЕРАЦИОННОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ, ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО НАБЛЮДЕНИЯ ПРОСПЕКТИВНОЙ ГРУППЫ ПАЦИЕНТОК ……………………………………………………… 89
4.1. Виды оперативного лечения ………………………………………………. 89
4.2. Результаты предоперационного обследования .………………….…….... 90
4.2.1. Носительство и персистирование ВПЧ …...………………………… 90
4.2.2. Микробиологические исследования ………..……………………….. 94
4.2.3. Цитологическое исследование ………………………………………. 95
4.2.4. Расширенная кольпоскопия ………………………………………….. 95
4.2.5. Биопсия шейки матки и гистологическое исследование ..…………. 97
4.3. Послеоперационные гистологические результаты ......………………….. 97
4.4. Результаты послеоперационного наблюдения ..…………………............. 101
ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ВАКЦИНАЦИИ ПРОТИВ ВПЧ… 107
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ………………………………………………………………… 128
ВЫВОДЫ ………………………………………………………………….……. 130
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ...……………………………………... 132
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ …………………………………………………...... 133
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ……………………………………………………… 134
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Аминодова, И.П. Рецидивирующая дисплазия шейки матки: факторы риска, коррекция лечебной тактики, реабилитация / И.П. Аминодова, Л.В. Посисеева // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2017. – Т. 17, № 6. – С. 67-72.
2. Боровиков, И.О. Дифференцированный подход к профилактике и лечению ассоциированных с вирусом папилломы человека цервикальных интраэпителиальных неоплазий: автореф. дис. ... д-ра мед. наук: 14.01.01 / Боровиков Игорь Олегович. – Волгоград, 2017. – 46 c.
3. Вакцинация против ВПЧ: теоретические аспекты и практические результаты профилактики рака шейки матки / Н.В. Зароченцева, О.И. Трушина, Е.Г. Новикова [и др.] // Эпидемиология и Вакцинопрофилактика. – 2019. – Т. 18, № 6. – С. 98-108.
4. Виноградова, О.П. Цитокиновый профиль при цервикальной интраэпителиальной неоплазии II степени у женщин с папилломавирусной инфекцией / О.П. Виноградова, О.В. Епифанова, Н.А. Андреева // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2020. – Т. 20, № 5. – C. 21-25.
5. Возможность ВПЧ-тестирования на примере обследования женщин Московской области / Л.В. Кещьян, Н.В. Зароченцева, Ю.М. Белая [и др.] // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2019. – Т. 19, № 6. – C. 58-64.
6. ВПЧ-ассоциированные заболевания у женщин и мужчин: клинические и практические аспекты / Н.М. Назарова, В.Н. Прилепская, К.И. Гусаков, Е.Г. Сычева // Медицинский оппонент. – 2018. – № 4. – С. 22-28.
7. Давыдов, А.И. Лечение и профилактика патологии шейки матки, ассоциированной с папилломавирусной инфекцией / А.И. Давыдов, В.М. Пашков, Э.А. Оруджова // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2015. – Т. 14, № 2. – С. 44-52.
8. Давыдов, А.И. Патогенетическое обоснование комплексного подхода к лечению цервикальной интраэпителиальной неоплазии, ассоциированной с вирусом папилломы человека / А.И. Давыдов, М.Н. Шахламова, В.А. Лебедев // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2020. – Т. 19, № 6. – C. 111-116.
9. Давыдов, А.И. Риски рецидивов папилломавирусной инфекции и методы их профилактики. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии / А.И. Давыдов, М.Н. Шахламова, В.А. Лебедев // 2020. – Т. 19, № 3. – C. 101-106.
10. Диагностика и выбор тактики ведения больных с диспластическими изменениями плоского эпителия шейки матки / А.Э. Протасова, В.Ф. Беженарь, А.А. Цыпурдеева [и др.] // Журнал акушерства и женских болезней. – 2013. – Т. 62, № 1. – С. 55-63.
11. Диагностика и лечение гинекологических заболеваний у ВИЧ-инфицированных больных: методические рекомендации / В.И. Краснопольский, Ю.Т. Гафуров, А.В. Сундуков, Т.А. Назаренко. – М., 2014. – 53 с.
12. Диагностика, лечение и профилактика цервикальных интраэпительных неоплазий / Г.Т. Сухих, В.Н. Прилепская, А.В. Асатурова [и др.]. – М.: МЕДпресс-информ, 2020. – 80 с.
13. Динамическая спектральная визуализация – инновационные возможности в кольпоскопии / В.И. Краснопольский, Н.В. Зароченцева, Л.К. Джиджихия, Н.В. Дуб // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2016. – Т. 16, № 5. – С. 95-99.
14. Ершов, В.А. Маркеры прогноза развития цервикальной интраэпителиальной неоплазии, ассоциированной с вирусом папилломы человека высокого канцерогенного риска / В.А. Ершов // Новости клинической цитологии России. – 2020. – Т. 24, № 1. – C. 10-16.
15. Зароченцева, Н.В. Международные и отечественные результаты вакцинопрофилактики рака шейки матки и ВПЧ-ассоциированных заболеваний / Н.В. Зароченцева, Ю.М. Белая, Л.К. Джиджихия // Доктор. Ру. – 2018. – № 2. – С. 52–58.
16. Зароченцева, Н.В. Тактика ведения пациенток с цервикальными интраэпителиальными неоплазиями и необходимость применения противовирусной терапии / Н.В. Зароченцева, Л.С. Логутова, Л.К. Джиджихия // РМЖ. – 2016. – № 5. – С. 305-311.
17. Зароченцева, Н.В. Цервикальные интраэпителиальные неоплазии: современный взгляд на проблему и пути решения / Н.В. Зароченцева, Л.К. Джиджихия // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. – 2016. – № 4. – С. 92-101.
18. Злокачественные новообразования в России в 2019 году (заболеваемость и смертность ). Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, А.О. Шахзадовой. − М.: МНИОИ им. П.А.
Корректное использование современных методик статистической обработки полученных данных, наличие двух групп пациентов для сравнения альтернативных подходов к лечению данного заболевания, достаточный для анализа объем выборок пациентов в каждой из выделенных групп, длительные сроки послеоперационного наблюдения для оценки результатов исследования служат аргументами в пользу того, что представленные результаты настоящей работы имеют высокую доказательную базу и степень достоверности.
Основные положения работы доложены и обсуждены на следующих научных конференциях: XXI Всероссийский научно-образовательный форум «Мать и Дитя – 2020» (Москва, 28–30 сентября 2020 года); V Национальный научно-образовательный конгресс «Онкологические проблемы от менархе до постменопаузы» (Москва, 17–19 февраля 2021 года); XXVII Всероссийский Конгресс c международным участием и специализированной выставочной экспозицией (Москва, 21–23 апреля 2021 года); V Международный Междисциплинарный Саммит «Женское Здоровье» (Москва, 23–26 мая 2021 года); XXII Всероссийский научно-образовательный форум «Мать и Дитя – 2021» (Москва, 29 сентября – 1 октября 2021 года). Апробация диссертации состоялась на заседании Ученого совета государственного бюджетного учреждения Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» (21.06.2022 г.).
Личный вклад автора в проведенное исследование
Автором лично проведено клиническое и инструментальное обследование пациенток, принято участие в выполнении оперативных вмешательств, осуществлен послеоперационный мониторинг пациенток, выполнено копирование и хранение данных из первичной документации, систематизация, статистическая обработка и анализ полученных данных. Участие автора