Значение диагностики иммунологической недостаточности для успеха хирургического лечение и последующей реабилитации детей с врожденными пороками сердца
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы:
Врожденные пороки сердца (ВПС) – весьма обширная и разнородная группа заболеваний сердца и крупных сосудов, сопровождающихся изменением кровотока, перегрузкой и недостаточностью сердца. Среди ВПС наблюдаются как относительно легкие нарушения развития сердца и сосудов, так и тяжелые формы патологии сердца, несовместимые с жизнью (1, 2).
Частота встречаемости врожденных пороков сердца высота и по оценке различных авторов колеблется от 0,8 до 1,2% среди всех новорожденных. Врожденные пороки сердца составляют 10-30% всех врожденных аномалий, но сопровождаются самой высокой младенческой летальностью.(3, 4) Многие виды врожденных пороков сердца встречаются не изолировано, а в различных сочетаниях друг с другом, что значительно утяжеляет структуру дефекта.(5). Примерно в трети случаев аномалии сердца сочетаются с внесердечными врожденными пороками развития (6) ЦНС, опорно-двигательного аппарата, ЖКТ, мочеполовой системы, а также с иммунодефицитными состояниями( ИДС) (7, 8). ИДС являются врожденными или приобретенными дефектами иммунной системы, т.е. в неспособности организма осуществлять реакции клеточного и (или) гуморального иммунитета. (9, 10). Под первичными иммунодефицитами принято понимать генетически обусловленный дефект развития или иного звена иммунной системы. (11, 12) Синдромальные формы врожденных пороков сердца в ряде случаев сопровождаются первичными иммунодефицитами (ПИД), в том числе синдром Дауна (13), врожденная аспления (14) и синдром Ди Джорджа. (15), (5), (7), (16) , (17) (18-20) (21-23).
Формирование вторичных иммунодефицитных состояний (ИДС), согласно научным исследованиям последних трех десятилетий, возможно при действии на иммунокомпетентный организм практически любого внешнего фактора инфекционной и неинфекционной природы, включая заболевания, лекарства или методы лечения (21, 24)
Своевременная кардиохирургическая коррекция является важнейшим фактором выживаемости детей с ВПС. Однако операции бывают вынужденно отсрочены из-за интеркуррентной заболеваемости этих пациентов . Склонность детей с ВПС к и
Оглавление
ВВЕДЕНИЕ 3
ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 12
1. ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА (ВПС) 12
1.1 Бледные и цианотические ВПС 14
1.2 Критические и некритические врожденные пороки сердца. 18
1.3 Синдромальные формы ВПС 25
1.4 Виды операций, выполняемых при врожденных пороках сердца. 27
1.5 ВПС И ИНФЕКЦИЯ 37
1.6 ИММУНОДЕФИЦИТНЫЕ СОСТОЯНИЯ 41
1.7 ИММУНОДЕФИЦИТНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ВПС 45
1.8 ИЗУЧЕНИЕ ИММУНИТЕТА И ВИДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ 47
1.8.1 TREC и KREC 50
1.8.2 TREC И KREC КАК БИОМАРКЕРЫ ИММУНОДЕФИЦИТНЫХ СОСТОЯНИЙ ПРИ ВПС. 52
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 55
2.1.Общая характеристика обследованных пациентов 55
2.2 МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 57
2.3 ОБЪЕКТИВНОЕ (ФИЗИКАЛЬНОЕ) ОБСЛЕДОВАНИЕ 59
2.3.1 Инструментальные методы обследования 59
2.3.2 Лабораторные методы 62
2.3.3 Иммунологические исследования 63
2.4 Статистическая обработка данных 65
Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ 66
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 96
Выводы 116
Практические рекомендации. 117
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 118
Список литературы 121
Список литературы
1. Hoffman JI, Kaplan S. The incidence of congenital heart disease. Journal of the American college of cardiology. 2002;39(12):1890-900.
2. Sadowski SL. Congenital cardiac disease in the newborn infant: past, present, and future. Critical care nursing clinics of North America. 2009;21(1):37-48.
3. Reller MD, Strickland MJ, Riehle-Colarusso T, Mahle WT, Correa A. Prevalence of congenital heart defects in metropolitan Atlanta, 1998-2005. The Journal of pediatrics. 2008;153(6):807-13.
4. Houyel L, Khoshnood B, Anderson RH, Lelong N, Thieulin A-C, Goffinet F, et al. Population-based evaluation of a suggested anatomic and clinical classification of congenital heart defects based on the International Paediatric and Congenital Cardiac Code. Orphanet journal of rare diseases. 2011;6:1-9.
5. Biggar WD, Ramirez RA, Rose V. Congenital asplenia: immunologic assessment and a clinical review of eight surviving patients. Pediatrics. 1981;67(4):548-51.
6. Eskedal LT, Hagemo PS, Eskild A, Frøslie KF, Seiler S, Thaulow E. A population-based study relevant to seasonal variations in causes of death in children undergoing surgery for congenital cardiac malformations. 2007.
7. FREEDOM RM, ROSEN FS, NADAS AS. Congenital cardiovascular disease and anomalies of the third and fourth pharyngeal pouch. Circulation. 1972;46(1):165-72.
8. Diller G-P, Lammers AE, Fischer A, Orwat S, Nienhaus K, Schmidt R, et al. Immunodeficiency is prevalent in congenital heart disease and associated with increased risk of emergency admissions and death. European Heart Journal. 2023:ehad029.
9. Serana F, Chiarini M, Zanotti C, Sottini A, Bertoli D, Bosio A, et al. Use of V (D) J recombination excision circles to identify T-and B-cell defects and to monitor the treatment in primary and acquired immunodeficiencies. Journal of translational medicine. 2013;11(1):1-11.
10. Raje N, Dinakar C. Overview of immunodeficiency disorders. Immunology and Allergy Clinics. 2015;35(4):599-623.
11. Walkovich K, Connelly JA, editors. Primary immunodeficiency in the neonate: Early diagnosis and management. Seminars in Fetal and Neonatal Medicine; 2016: Elsevier.
12. De Vries E, Immunodeficiencies CWPotESf. Patient-centred screening for primary immunodeficiency: a multi-stage diagnostic protocol designed for non-immunologists. Clinical & Experimental Immunology. 2006;145(2):204-14.
13. Radford DJ, Thong YH. The association between immunodeficiency and congenital heart disease. Pediatr Cardiol. 1988;9(2):103-8.
14. Radford D, Thong Y, Beard L, Ferrante A. IgG subclass deficiency in children with congenital heart disease. Pediatric Allergy and Immunology. 1990;1(1):41-5.
15. Levin S, Schlesinger M, Handzel Z, Hahn T, Altman Y, Czernobilsky B, et al. Thymic deficiency in Down's syndrome. Pediatrics. 1979;63(1):80-7.
16. Lischner H, Digeorge A. Role of the thymus in humoral immunity: Observations in complete or partial congenital absence of the thymus. The Lancet. 1969;294(7629):1044-9.
17. Moerman P, Goddeeris P, Lauwerijns J, Van der Hauwaert L. Cardiovascular malformations in DiGeorge syndrome (congenital absence of hypoplasia of the thymus). Heart. 1980;44(4):452-9.
18. Al-Herz W, Al-Ahmad M, Al-Khabaz A, Husain A, Sadek A, Othman Y. The Kuwait National Primary Immunodeficiency Registry 2004–2018. Frontiers in immunology. 2019;10:1754.
19. Al-Herz W, Bousfiha A, Chapel H, Conley ME, Cunningham-Rundles C, Etzioni A, et al. Primary immunodefi
Цианозом называется состояние, при котором кожа и слизистые оболочки приобретают синюшный оттенок из-за повышенного количества восстановленного гемоглобина в крови. Обычно визуально это наблюдается, когда уровень насыщения крови кислородом падает ниже 80% или когда концентрация окисленного гемоглобина составляет менее 5 г / дл (94). Центральный цианоз губ, языка и слизистых оболочек всегда обусловлен десатурацией артериальной крови и всегда связан с патологией сердца или легочными проблемами в то время как периферический цианоз не связан с десатурацией артериальной крови, обычно ограничивается верхними или нижними конечностями (93) и может возникать из-за несердечных состояний, переохлаждение низких температур или сепсис (30, 95). Часто бывает трудно дифференцировать центральный цианоз, вызванный сердечными или легочными проблемами, но легочный цианоз обычно улучшается на фоне оксигенотерапии, в то время как сердечный цианоз не реагирует на дотацию кислорода, ухудшаться при беспокойстве ребенка. При дуктус-зависимом кровообращении дотация кислорода способствует закрытию ОАП (66, 83, 96),(79). Дифференцированный цианоз, который представляет собой цианоз нижних конечностей без сопутствующего цианоза верхних конечностей, может присутствовать при персистирующей легочной гипертензии новорожденного и некоторых обструктивных поражениях левых отделов сердца. Скрининг дуктус-зависимых критических пороков включает обязательную кислородную пробу с изучением насыщения кислорода как в предпротоковой (правая рука), так и в постпротоковой (стопа) частях тела(94, 96, 97).
Если у новорожденных возникает внезапная системная гипоперфузия или шок в период 48-78 часов после рождения, обязательно следует исключать критический врожденный порок сердца (ВПС), особенно ВПС с обструктивными поражениями левых отделов сердца, такие как стеноз аорты, КОА, перерыв дуги аорты и